|
附件三
輔導紀錄表
學號：＿＿＿＿＿＿＿＿＿
＊本輔導紀錄冊乃是因應學生懷孕事件而設計，
可供男女相關當事人之輔導者使用＊
壹、
基本資料
一、
學生姓名：
二、
班級：
三、
學號：
四、
性別：□男
□女
五、
生日：
年 月
日（填寫時實足年齡： 歲
個月）
六、
婚姻狀態：□未婚
□已訂婚 □已婚
七、
接受輔導之原因：□懷孕 □育有子女
□使他人懷孕
八、
自願求助與否：□主動來談
□由他人轉介（請說明： ）
九、
家長或法定代理人相關資料：
（一）
姓名：
（二）
關係：
（三）
聯絡電話：
十、
緊急聯絡人相關資料（□同上，無須再填）：
（一）
姓名：
（二）
關係：
（三）
聯絡電話：
十一、
個案管理人姓名：
十二、
開案時間：
年 月
日
壹、
身心狀況評估
一、
身體狀況
（一）
本次懷孕事件為該學生第﹍﹍﹍次懷孕
（二）
此次懷孕原因：□預期性
□非預期性（○性侵害 ○未避孕
○避孕失敗）
（三）
目前懷孕狀態：□已自然流產 □已墮胎
□有（懷胎 個月）
□已生產
（四）
懷孕學生接受產檢情形：□未產檢（原因：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍）□偶而產檢（原因：﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
）□規律產檢
（五）
懷孕學生之身體狀態：□正常 □不穩定
□不清楚
（六）
所生育（懷孕）子女相關資料：子女﹍﹍人
身心發展狀況 □正常 □遲緩
（七）
該學生的身體狀況及該生（與其子女）所需的協助：
一、
家庭狀況
（一）
家庭圖
（二）
家族史（包括成長背景、家庭互動等）
（三）
家長對懷孕事件之態度、期望與支持程度
（四）
家庭能夠提供的協助
（五）
該生家庭所需的協助：
一、
人際關係
（一）
學生伴侶的相關資料
1、姓名：
2、年齡：﹍﹍歲﹍﹍月
3、聯絡方式：
4、是否為本校學生：□是
□否
5、和該生的互動情形（包括可否支持並共同承擔生育之決定與責任）：
（二）
其他支持系統
1、該生有哪些親友、同學、師長可提供協助？
2、該生在人際關係上需要的協助
一、
學習狀況
（一）
智力：□正常
□接受特殊教育中（請說明：﹍﹍﹍﹍﹍）
（二）
目前的就學環境
□原學校原班級就讀（○原班級
○轉班級 ○轉學制）
□轉學就讀（縣市：
）
□在家教育（教師委派：○原學校委派
○他校委派：
）
□安置機構教學（教師委派：○原學校委派
○他校委派：
）
（三）
該學生在學習方面需要的協助
|
|
1、彈性授課課程名稱及成績考查(評量)方式 |
|
科目(領域) |
上課方式 |
評量方式 |
起迄時間 |
負責教師 |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
2、其他
|
|
一、
心理狀況
（一）
該生具有之正向心理特質：
（二）
精神狀態：□無明顯精神疾病
□有（請說明：﹍﹍﹍﹍﹍，□服藥中
□未服藥）
（三）
自殺意念：□無
□曾有自殺意念但未採取行動
□曾有自殺行動
（四）
該生因此危機所產生的心理反應與所需的協助
壹、
綜合上述評估之後，該學生之主要問題
貳、
輔導目標
參、
輔導策略
輔導紀錄單
當事人姓名：
輔導者姓名：
時間：
年 月
日
時
分∼
時 分
|
本次輔導之基本資料 |
|
1、當事人身份：□學生本人
□伴侶
□朋友 □家長
□教師
□其他﹍﹍﹍
2、輔導方式：□個別諮商
□家庭會談 □提供家長或教師或其他助人者諮詢
3、輔導媒介：□電訪
□面談
□家訪 □電子信箱
4、本次輔導之重點：□身體照顧
□心理支持
□生育決定 □婚姻決定
□課業輔導
□生涯規劃 □家庭互動
□人際互動
□法律問題 □社會資源轉介
□居住問題
□就業問題 |
|
本次輔導內容 |
|
|
*輔導紀錄單請自行影印使用
學生輔導結案報告
學生姓名：
個案管理者：
報告撰寫日期：
年
月 日
輔導時間：
年
月 日∼
年
月 日
結案原因：□學生問題已獲得解決
□學生已畢業離校 □其他﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
|
1、學生主要問題之進展情形 |
|
|
|
2、後續仍須注意之事項 |
|
|
|
