中介教育需求評估表

 

姓名:___________  年齡:_____  年級:______     性別:□男 □女

綱要

項目

科目

目前能力

非常需要

需要

不需要

課程規劃

九年一貫課程

學科

國語文

 

年級

 

 

 

 

      同年級學科課程

      同年級補救教學

      降低年級

      選替教材

 

數學

 

年級

 

 

 

英文

 

年級

 

 

 

社會

 

年級

 

 

 

自然

 

年級

 

 

 

基本能力

閱讀能力

 

年級

 

 

 

 

      注音符號教學

      識字/書寫教學

      閱讀指導

      作文

      基本算術課程

      數學編序課程

 

注音符號

 

%通過率

 

 

 

九九乘法

 

%通過率

 

 

 

填空格

 

%通過率

 

 

 

三則運算

 

%通過率

 

 

 

應用問題

 

%通過率

 

 

 

諮商輔導需求

發展性輔導需求

自我管理

□優

□可

□劣

 

 

 

 

      成長團體

      決策團體

      價值澄清團體

      情緒管理

      學習輔導

      人際技能

      教養課程

 

人際互動

□優

□可

□劣

 

 

 

學習態度與方法

□優

□可

□劣

 

 

 

情緒管理能力

□優

□可

□劣

 

 

 

問題解決能力

□優

□可

□劣

 

 

 

教養及生活態度

□優

□可

□劣

 

 

 

介入性輔導需求

好霸凌、殘暴、威脅破壞

□有

□臨

□無

 

 

 

 

      個別諮商

      團體諮商

      轉介醫療

      高關懷列管

      觀護合作

      社工合作

      醫療合作

      其他治療課程

 

過動或注意力缺陷

□有

□臨

□無

 

 

 

焦慮恐懼

□有

□臨

□無

 

 

 

憂鬱自傷、情緒困擾

□有

□臨

□無

 

 

 

其他精神疾患

□有

□臨

□無

 

 

 

性格或價值觀異於主流價值或嚴重價值衝突

□有

□臨

□無

 

 

 

諮商需求

重大創傷

□有

□臨

□無

 

 

 

其他諮商需求

□有

□臨

□無

 

 

 

主題課程

個人

兩性關係混雜

□有

□臨

□無

 

 

 

 

      性別平等

      品格教育

      人權法治

      家庭

      職業技能與生活

      生活與休閒

      社會適應

      獨立生活訓練

 

常有感情糾葛問題

□有

□臨

□無

 

 

 

家庭

未婚育子之虞

□有

□臨

□無

 

 

 

家庭角色功能認知模糊

□有

□臨

□無

 

 

 

社會

社會適應不良

□有

□臨

□無

 

 

 

生活適應不良

□有

□臨

□無

 

 

 

職業

國中畢業後難以升學

□有

□臨

□無

 

 

 

不願或無法學科課程

□有

□臨

□無

 

 

 

 

 

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